速读：类风湿关节炎治疗策略有哪些 类风湿关节炎治疗策略介绍

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哈喽小伙伴们，在日常生活中我们或多或少的都会接触到风湿关节炎方面的一些说法，有的小伙伴还不是很了解，今天就给大家详细的介绍一下关于风湿关节炎治疗策略的相关内容。

导读：类风湿性关节炎又称类风湿，是一种对于骨状症性疾病，目前公认类风湿关节炎是自身免疫性疾病。类风湿性关节炎是一种慢性反复发作的以全身关节炎症改变为主的疼痛性疾病，是一种常见病、多发病。

在我国，类风湿关节炎（RA）的患病率为0.32%～0.36%，2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示：关节病是目前我国肢体致残的两大主要原因之一。因为RA患病率高、误诊误治现象普遍，所以早期诊断RA、树立正确的治疗理念和规范RA治疗显得尤为重要。日前，由中美史克公司主办的“2009类风湿关节炎高峰论坛”在北京召开。本次论坛由中华医学会风湿病学分会候任主任委员、北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授主持，意大利日内瓦大学Maurizio Cutolo教授、北京协和医院风湿免疫科赵岩教授分别介绍了类风湿关节炎治疗领域的最新进展。编辑把该会议分成两篇文章分别叙述。

在会议中，Cutolo教授指出类风湿关节炎是一种病因尚不明确的以慢性侵蚀性关节病变为主要表现的全身性自身免疫病，主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害，如心包炎、心肌炎、肺纤维化等。有研讨表明，RA的发病可能与感染、遗传和免疫机制紊乱等多种因素相关。一些微生物感染后可能通过改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达而影响其功能，B细胞、T细胞和巨噬细胞等共同参与了炎症过程。

因此就RA治疗策略而言，临床医生需判断患者是否需要抗炎治疗，如果炎症反应较轻，那么单纯选择镇痛治疗即可；如果炎症反应较重，持续时间较长，一般来说首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗。 NSAIDs 择优而选

非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）活性，干扰花生四烯酸代谢，阻止其合成前列腺素（PGs）发挥作用。1991年人们提出了COX异构体理论，即COX存在两种不同的异构体，结构型（COX-1）和诱导型（COX-2）。COX-1为结构酶，表达在大多数组织中（胃、肾、血小板和内皮细胞）；COX-2为诱导酶，表达在滑膜细胞、巨噬细胞和内皮细胞。（见图1） 根据COX-1和COX-2的选择性，NSAIDs可分为三类：非选择性COX抑制剂、COX-2选择性抑制剂和COX-2特异性抑制剂。Cutolo教授指出，传统的NSAIDs多属于非选择性COX抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛、萘普生等），对COX-1和COX-2均有明显的抑制作用，因此可有效缓解炎症和疼痛，但增加糜烂性胃炎和胃肠道出血的风险；COX-2特异性抑制剂（如罗非昔布、塞来昔布）因在胃肠道分布较少，故可减少胃肠道不良反应。但COX-2抑制剂的致命弱点是破坏了血小板合成的血栓素A2（TXA2）与血管内皮细胞合成的前列环素（PGI2）之间的平衡。依据动物实验和临床研究结果，推测COX-2抑制剂对心血管的影响主要包括：破坏血管内皮在血栓形成过程中促栓-抗栓平衡，倾向于血栓形成；促进钠水潴留，导致水肿，加重心力衰竭和高血压；抑制缺血性心脏病和心肌梗死患者COX-2上调增加血流量的保护作用，进而导致梗死面积增大，梗死区的室壁变薄，易发生心脏破裂。 那么如何选择NSAIDs药物呢？Cutolo教授认为这需要权衡效果和风险后合理用药，他分析了不同种类NSAIDs药物的效果和风险。一项比较COX-2抑制剂罗非昔布（25 mg）和传统NSAIDs药物布洛芬（800 mg）抗炎作用的研讨显示，两者在缓解晨僵、夜间痛方面效果相当，6周后两者的抗炎作用比较也无明显性差异。药代动力学研讨表明，药物的半衰期越长，其不良反应相对较多。与其他NSAIDs药物相比，布洛芬达到血药峰浓度的时间为0.75~1.5 h，但半衰期只有2 h，因此其发生不良反应的风险较小。F Richy等关于NSAIDs药物所致胃肠道风险的研讨显示，针对需要长期服用NSAIDs药物治疗的患者应进行个体化评估。在萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康、替诺西康、美洛昔康和布洛芬等非选择性NSAIDs中，布洛芬发生胃肠道副作用的风险最低。Cutolo教授进一步指出，NSAIDs药物发生胃肠道的风险还与患者是否感染幽门螺杆菌（Hp）相关。有研讨显示Hp感染的患者发生胃肠道不良反应的风险高。

谈到NSAIDs药物的心血管风险，Cutolo教授认为“NSAIDs的心血管风险主要与疗程相关”。2004年罗非昔布从全球撤市引起了人们对NSAIDs对心血管系统影响的关注。一项为期3年，纳入2600例结肠息肉而无任何心血管疾病的患者防止性服用罗非昔布25mg/d的观察发现，疗程超过18个月后，罗非昔布组心肌梗死或脑卒中的发生率明显高于对照组（3.5% vs. 1.5%）。因此，针对有心血管风险或有慢性炎症需长期治疗的患者，要特别注意其心脏功能。

靶向治疗 锋芒正露 最近十年，RA的治疗发生了巨大变化，靶向治疗是RA治疗领域的最新进展，包括病情缓解抗风湿药物（Disease Modifying Anti-Rheumatism Drugs,DMARDs）和生物制剂，都是从不同的靶点抑制RA的炎症反应。Cutolo教授重点介绍了DMARDs药物的应用。他指出，无论是美国风湿病学会（ACR）还是欧洲风湿病学会（EULAR）都强调DMARDs的重要性，主张早期使用DMARDs以延缓或阻止RA，减少或防止致残。甲氨喋呤为ACR推荐的首选DMARDs。此外，他还介绍了抗增殖药物来氟米特的作用机制。他援引ACR指南指出，来氟米特的效果与甲氨喋呤接近，两药联合可以有更好的效果，需要注意监测患者的肝功能。Cutolo教授强调糖皮质激素在RA治疗中仍有重要意义，由于RA呈现昼夜规律性，他认为低剂量糖皮质激素的给药时间应适应RA炎症过程的生物节律，以利于保证较好的效果。